Мери Бет Ниренгартен, Масачузетс

Мери Бет Ниренгартен е медицинска писателка на свободна практика с над 25 години опит. Работата й се появява редовно в редица печатни и онлайн публикации.

риск

Децата с наднормено тегло или затлъстяване са потенциално изложени на риск от развитие на диабет, но идентифицирането на преддиабет е нещо повече от просто затлъстяване.

Тъй като броят на младите хора, развиващи тип 2, се увеличава, нараства и информираността на клиницистите за важността на идентифицирането на деца в риск, за да се предотврати вредното въздействие на диабета, след като се установи. Проучвания при възрастни с диабет тип 2 са идентифицирали специфични рискови фактори за развитие на заболяването и голям фокус е върху идентифицирането на преддиабет в опит да се подобри превенцията.

Както за децата, така и за възрастните, затлъстяването остава един от ключовите рискови фактори за развитие на диабет тип 2. Следователно децата с наднормено тегло или затлъстяване се считат за потенциално изложени на риск от развитие на диабет.

Към днешна дата има малко данни за това как да се оценят децата в риск от развитие на диабет тип 2. Следователно оценката разчита на данни, получени от проучвания за възрастни и екстраполирани на деца. Като такава, доказателствената база, на която оценката на риска от диабет при деца е ограничена в най-добрия случай и трябва да се гледа с повишено внимание.

Това беше основното послание в беседа, представена на Националната конференция на Американската академия по педиатрия (AAP) през 2017 г. от Филип Цайтлер, д-р, д-р, професор по педиатрия и клинични науки и ръководител на секция, Ендокринология, Медицински факултет на Университета в Колорадо Anschutz Medical Campus, Аврора, Колорадо, озаглавен „Все още не диабет: Оценка и управление на деца в риск“. 1 В презентацията си Цайтлер подчерта, че въпреки че диабетът тип 2 нараства при юношите, той все още е рядкост и не е основното усложнение, върху което клиницистите трябва да се съсредоточат, когато видят дете със затлъстяване.

„Глюкозата не е най-честият проблем при затлъстелите деца; всъщност е доста рядко ”, каза Цайтлер, подчертавайки, че други заболявания, свързани със затлъстяването, като повишени триглицериди, затлъстяване на черния дроб и високо кръвно налягане са много по-чести. „Хората трябва да мислят за тези други по-често срещани състояния и да не се губят твърде много, търсейки преддиабет“, каза той.

В речта си Цайтлер говори за начини за оценка и управление на преддиабет при деца, като същевременно подчерта това главно послание, че диабетът не е най-важният потенциален риск от заболяване при затлъстелите деца и необходимостта от справяне със затлъстяването при всички деца, независимо от потенциалния риск от диабет. За да помогне на клиницистите да се ориентират по-добре към истинския проблем с преддиабет при деца, той откри речта си, като определи какво е преддиабетът и границите на неговата полезност при децата.

Преддиабетът е концепция, а не нещо

Цайтлер започва с кратък преглед на патофизиологията на преддиабет, цитирайки редица проучвания при деца, които разглеждат нарушенията в хомеостазата на глюкозата при деца с наднормено тегло.

Като цяло той подчерта трудностите с установяването на преддиабет при деца въз основа на мерки като плазмена глюкоза на гладно (FPG) и орален глюкозен толеранс (OGTT) за оценка на рисковите фактори, предсказващи нарушена глюкоза на гладно (IFG) или нарушен глюкозен толеранс (IGT) -междинната фаза между нормалния глюкозен толеранс и диабет тип 2, идентифициран като преддиабет при възрастни. Например, някои данни предполагат, че нарушенията на инсулиновата резистентност и намаляването на ²-клетъчната функция могат да показват деца с повишен риск от развитие на диабет тип 2, но тези данни се базират на тестове за глюкоза, измерени спрямо специфичния праг на по-малко от 140 mg/dL установено като определящо преддиабет при възрастни.

Тази точка на прекъсване, предупреди той, се определя само за възрастни и не означава непременно за деца.

Сложността на идентифицирането на преддиабет е усложняващият се критерий за самия диабет. Цайтлер напомни на публиката, че диабетът се определя от повишен риск от микроваскуларни усложнения. Първоначално, каза той, диабетът се основава на корелация на глюкозата на гладно с повишена честота на ретинопатия. През 1979 г. тази корелация се основава на произволен или OGTT по-голям от 200 mg/dL или FPG тест по-голям от 140 mg/dL, а през 1997 г. това се променя на FPG по-голямо от 126 mg/dL и същия OGTT. През 2009 г. тестът за хемоглобин A1c стана стандартизиран с гранична точка по-голяма от 6,5, показваща диабет.

„Преддиабетът е дори по-гъвкав от диабета“, каза Цайтлер. „Диабетът се основава на бъдещия сърдечно-съдов риск, но преддиабетът се основава на бъдещия риск от диабет.“

Подчертавайки, че всички мерки, използвани в момента за определяне на диабета, се базират единствено на данни, получени от проучвания върху възрастни, Zeitler подчерта необходимостта да се признае, че рискът от преддиабет може да не е еднакъв за децата. „Бъдещият риск от диабет не е еднакъв, ако използвате едни и същи критерии при деца“, каза той, подчертавайки също така, че „високо нормална“ глюкоза и А1с може да са нормални в пубертета.

Например, той каза, че въпреки че данните показват, че възрастните с A1c между 5,7% и 6,5% имат повишен риск за развитие на бъдещ диабет, той подчертава данните, показващи, че A1c под 6% при децата всъщност показва близо 0% шанс за прогресиране на диабет за разумен период от време.

Това е важно, тъй като много деца с повишени нива на А1с или глюкоза е възможно спонтанно да регресират без никаква намеса поради промени в инсулиновата резистентност в пубертета. (Това е описано по-пълно в раздела „Управление на преддиабет“ по-долу.)

Всичко казано, Zeitler постави под въпрос дали преддиабетът е полезна концепция, когато се прилага върху деца поради високата степен на регресия при деца без каквато и да е намеса. По-полезно, предложи той и подчерта, е разпознаването на другите по-чести метаболитни усложнения, свързани със затлъстяването при деца, включително високо кръвно налягане, повишени триглицериди и затлъстяване на черния дроб.

Оценка на деца в риск

Въпреки резервата си относно ползата от използването на диагноза преддиабет при деца, Цайтлер прекарва време в решаването на основен въпрос, който много клиницисти имат, когато обмислят как да оценят риска от диабет при деца. Тоест: Коя е най-добрата мярка за тази оценка? Таблица 1 изброява текущите използвани мерки.

Казвайки, че в литературата има много шум за това кой тест е по-добър, Zeitler каза, че нито един от тези текущи тестове не може да се счита за стандартен при деца, тъй като те са разработени за диагностициране на преддиабет при възрастни. „Всички подходи, които използваме за скрининг на деца за преддиабет, са недостатъчни, тъй като са екстраполирани от възрастни“, каза той.

С това разбиране той все пак отбеляза, че както тестът за глюкозен толеранс, така и тестът A1c могат да се използват, както някои хора защитават, но той предупреди, че подобен подход е скъп „за онова, което се оказва доста рядко заболяване“.

Вместо това Zeitler препоръча използването на теста A1c, като го цитира като несъвършен, но ефективен тест за оценка на високорисковите деца. Таблица 2 изброява няколко практически предимства на теста A1c пред тестовете за толерантност към глюкоза. Той обаче също така предупреди, че подобно на измерването на глюкозния толеранс, употребата на A1c е ограничена, тъй като ще идентифицира преддиабет при някои деца, но не и при други. „И тестовете за глюкозен толеранс, и A1c ще идентифицират припокриващи се, но не идентични популации“, каза той, подчертавайки хетерогенността на децата в риск от развитие на диабет. Други недостатъци на теста A1c, за които клиницистите трябва да са наясно, са изброени в таблица 2.

Що се отнася до стойността на измерването на инсулина, Zeitler препоръча да не се приема, като заяви, че това е загуба на време извън изследователската обстановка, тъй като не предоставя никаква допълнителна информация за инсулиновата резистентност, която все още не е намерена в други лаборатории. В допълнение той цитира проблеми със самия тест, тъй като той не е стандартизиран и може да измерва инсулиновите метаболити с несигурна значимост, което го прави ненадежден като мярка за инсулинова резистентност. Освен това той подчерта, че резултатите от теста могат да бъдат подвеждащи, тъй като често нивата на инсулин падат точно преди началото на диабета.

„Мисля, че има недоразумение сред педиатрите, че те трябва да измерват нивата на инсулин - каза той, - но това не ви казва нищо, което трябва да знаете.“

Управление на преддиабет

Що се отнася до това как да се управляват децата с риск от развитие на диабет, Zeitler подчерта само едно: отслабване. "Няма магия да се лекува това", каза той. „Това е загуба на тегло.“ Основната рецепта за това е да се намали калоричният прием и да се увеличат калорийните разходи. Цайтлер цитира препоръки на експертна комисия на Американската академия по педиатрия (AAP) относно превенцията, оценката и лечението на деца с наднормено тегло или затлъстяване (Таблица 4).

По отношение на употребата на метформин, Zeitler категорично не препоръчва употребата му, като казва, че няма ясни доказателства за фармакологично лечение на преддиабет при деца. „Много хора смятат, че трябва да [предписват метформин], но няма доказателства в подкрепа на употребата му при деца“, каза той.

Въпреки че някои малки проучвания предполагат малка полза от метформин самостоятелно или във връзка с интервенции в начина на живот при избрани деца, Цайтлер подчерта, че истинската полза от метформин или каквото и да е фармакологично лечение на преддиабет при деца трябва да се прецени спрямо факта, че повечето деца с високо нивата на глюкоза или А1с ще имат спонтанна регресия до нормални нива без никаква намеса.

„Степента на прогресия на преддиабет е много по-различна при децата, отколкото при възрастните“, каза той. „Около 60% от децата с преддиабет ще се обърнат сами, така че защо бихте ги пуснали на лекарство?“

За съжаление, Zeitler каза, че провеждането на проучване за тестване на истинската полза от метформин при деца е почти невъзможно предвид тази висока честота на спонтанна регресия, която ще изисква много голяма популация.

Просто ръководство

За да помогне на педиатрите да се доближат до оценка и управление на дете, за което подозират, че може да има преддиабет, Zeitler предложи просто ръководство (таблица 5). Той подчерта необходимостта да се избягва прекалено „ориентирането към глюкозата“ и да се признае, че преддиабетът често е преходно разстройство при деца, което може да не се нуждае от намеса. Освен това той подчерта значението на разпознаването и оценката на по-честите аномалии, свързани със затлъстяването, като хипертония, чернодробна стеатоза, нарушения на съня, разстройства на настроението и други усложнения. Накрая той подчерта необходимостта от справяне със затлъстяването при всички деца чрез намеса в начина на живот.

Препратки:

1. Zeitler P. Все още диабет: Оценка и управление на деца в риск (F4019). Представено на: Национална конференция и изложба на Американската академия по педиатрия; 19 септември 2017 г .; Чикаго, Илинойс.