Оригинален редактор - Сазия Кеям

Съдържание

  • 1. Въведение
  • 2 Клинично значима анатомия:
  • 3 Патофизиология:
  • 4 Клинично представяне:
  • 5 диагностични процедури:
  • 6 Мерки за резултат:
  • 7 Управление/намеси:
  • 8 Диференциална диагноза
  • 9 Прогноза
  • 10 Резюме
  • 11 Референции

Въведение

Пудендал (Латински pudenda, което означава „външни гениталии“, получено от pudendum, което означава „части, от които да се срамувате“ [1] .

Невралгия (Гръцки неврон, "нерв" + algos, "болка") е болка в разпределението на нерв или нерви [2] .

Това е хронична невропатична тазова болка, която често се диагностицира неправилно и се лекува неправилно от много практикуващи.Тя се среща както при мъжете, така и при жените, въпреки че проучванията разкриват, че около две трети от тези с болестта са жени. Основният симптом е болка в гениталиите или анално-ректалната област и огромният дискомфорт обикновено е по-лош, когато седите. Болката има тенденция да се движи в областта на таза и може да се появи от едната или от двете страни на тялото. Страдащите описват болката като пареща, подобна на нож или болка, пробождане, прищипване, усукване и дори изтръпване [3] .

пудендален нерв

Невралгия на пудендала (PN): се използва взаимозаменяемо с „задържане на пудендален нерв“, но проучване от 2009 г. за преглед установи, че „разпространението на PN е неизвестно и изглежда рядко събитие“ и че „няма доказателства в подкрепа на приравняването на присъствието на този синдром с диагноза прихващане на пудендален нерв, "което означава, че е възможно да има всички симптоми на заклещване на пудендален нерв (известен иначе като невралгия на пудендала) въз основа на критериите, посочени в Нант през 2006 г., без да има заклещен пудендален нерв [4] [5] .

Клинично значима анатомия:

Пудендалният нерв е сдвоен, което означава, че има два нерва, един отляво и един от дясната страна на тялото.

  • Нервни корени - S2-S4
  • Сензорна - инервира външните гениталии на двата пола и кожата около ануса, аналния канал и перинеума
  • Мотор - инервира различни тазови мускули, външния уретрален сфинктер и външния анален сфинктер.
  • Автономна - пренася симпатикови нервни влакна към кожата на дерматомалната област S2-S4.

Захващането на пудендалния нерв на различни нива (исхиален гръбначен стълб, сакроспинозен и сакротуберен лигамент, канал на Алкок) е причина за инвалидизираща, хронична и неразрешима тазова болка, която е изключително променлива и сложна, тъй като често се свързва с множество, объркващи функционални симптоми [7 ] .

Патофизиология:

Точният механизъм на нервна дисфункция и увреждане зависи от нейната етиология.

Тя може да бъде едностранна или двустранна.

Причини включват компресия, разтягане, директна травма и радиация. Невралгията на пудендала е функционално заклещване, при което болката възниква по време на маневра на компресия или разтягане. Невропатията се влошава поради повтарящи се микротравми, водещи до постоянна болка и дисфункционални оплаквания. Пудендалният нерв се компресира по време на продължително седене и колоездене.

Разтягането на нерва чрез натоварване при запек и раждане може да причини пудендална невропатия. Фитнес упражнения, машини, вдигане на тежести с клякам, преси за крака или карате с ритни бокс и ролери са етиологични фактори. Младежките спортове са общ знаменател, вероятно свързан с костно преустройство на седалищния гръбнак. Шофирането по неравни пътища или фермерски полета причинява вибрации. Падането върху задните части може да причини невралгия на пудендала [10] .

Клинично представяне:

Клиничните характеристики включват болка в таза при седене, която се увеличава през целия ден и намалява при изправяне или легнало положение, сексуална дисфункция и затруднена при уриниране и/или дефекация. За потвърждаване на невралгия на пудендала се препоръчват критериите на Нант [11]. Болковите усещания са подобни на други заклещи невропатии.

В повечето случаи пациентите ще опишат невропатична болка - пареща, изтръпваща или сковаваща болка - която е по-лоша при седене и по-малко силна или отсъстваща, когато стоите или лежите.

Първоначално болката може да присъства само при седене, но с времето болката става все по-постоянна и силно се влошава при седене. Много от моите пациенти изобщо не понасят седенето. Интересното е, че пациентите обикновено съобщават за по-малко болка, когато седят на тоалетна седалка, феномен, който според нас е свързан с натиск, упражняван върху седалищните туберкули, а не върху мускулите на тазовото дъно. Болката обикновено се влошава постепенно през деня.

Диагностични процедури:

Невралгията на пудендала може да бъде много трудна за диагностициране, тъй като не съществува специфичен тест [12]. Следователно диагностицирането на това състояние разчита в голяма степен на правилна анамнеза и физически преглед [13] .

Диагностичните критерии, определени от Робърт Нант, се използват широко. Трябва да присъстват пет основни критерия: болка, ограничена до територията на инервация на пудендален нерв, болка, преобладаваща по време на седене, болка не събужда пациента от сън, липса на обективни сензорни дефекти, положителен ефект от анестетичната инфилтрация на пудендалния нерв [14] .

Обективно този критерий определя изходната функция на пациента в началото на лечението. След като лечението е започнало, същият инструмент може да се използва за определяне на напредъка и ефикасността на лечението.

Физикалният преглед се фокусира върху обикновена пудендална неврологична оценка. Усещането за Pinprick се тества двустранно на всеки клон: дорзален нерв (клитор и главина на пениса), перинеален нерв (задни срамни устни и задна скротума) и долния анален нерв (задна перианална кожа). Хипералгезията е по-честа от хипоалгезията. Нормално усещане за щипка може да се появи дори когато количествените сензорни тестове са необичайни. Налага се натиск върху нерва в канала на Алкок и медиално към седалищния гръбначен стълб, опитвайки се да възпроизведе болка, пикочен мехур или ректални симптоми - феноменът Вале [15] .

ЯМР позволява PN да бъдат класифицирани въз основа на мястото на задържане: Тип I, в седалищния прорез; Тип II, исхиалния гръбначен стълб и Sacrosciatic лигамент; Тип IIIa, мускулът на обтураторния интернус; Тип IIIb, мускулите на обтуратора и пириформис мускулите, и Тип IV, дисталните клонове на пудендалния нерв.

Мерки за резултат:

Управление/Интервенции:

Медицински мениджмънт:

3 основни вида лекарства, предпочитани според симптомите, на които трябва да се обърне внимание.

  • Мускулни релаксанти.
  • Аналгетици.
  • Антиконвулсанти.

Инвазивни интервенции: Те се извършват от опитни практикуващи [16] .

  1. Хирургия за освобождаване на нерв Pudendal. Заклещен пудендален нерв може да бъде достигнат чрез 3 различни вида операции:
    • Трансихио-ректална (ТИР)
    • Транс-глутеална (TG)
    • Трансперинеална (TP) В някои случаи пациентите могат да получат следоперативна болка. В тази ситуация физиотерапията играе голяма роля за възстановяването.
  2. Инжекции от ботокс/ботулинов токсин тип А.
  3. Импулсно радиочестотно лечение на пудендалния нерв, корените на сакралния нерв или сакроилиачните стави.
  4. Инжекции на кортизон.
  5. Инжекции с активен тромбоцитен екстракт (богата на тромбоцити плазма PRP).
  6. Инжекции с хиалуронова киселина.
  7. Невромодулация с имплантируеми електроди.

Изборът на кандидати за операция винаги трябва да включва еднократна диагностична анестетична инжекция на пудендалния нерв, тъй като петият от критериите на Нант е ефективен предиктор за успеха на операцията [17] .

Клиничното лечение зависи от причината за дистрес на нерва. Когато причината не е очевидна, на пациентите се препоръчва първо да изпробват най-малко инвазивните и най-малко рисковите терапии. [16]

Неинвазивна или консервативна терапия:

Физиотерапия: Дългосрочната цел е без болка и подобряване на качеството на живот. [18]

Оценката на физиотерапията включва оценка на движението, която ще идентифицира лоши модели на движение, които допринасят за вашите симптоми. Често оценката включва и нежна вътрешна оценка на вашите тазови мускули. Това ще ни даде информация за способността на мускулите ви да се свиват и отпускат.

  • обяснение на механизмите за болка, тъй като се отнася до вашия случай,
  • корекция на механиката на тялото, модификация на положението или дейността,
  • вътрешна мануална терапия за улесняване на здравословно мускулно свиване и релаксация (ако е приложимо) [19] .

Упражнения за релаксация на тазовото дъно са най-предпочитаната стратегия, използвана от физиотерапевти, които се специализират в дисфункция и разстройства на тазовото дъно. Изследователско проучване, завършено от Питър Доран и Мишел Копетие, двама физиотерапевти в Австралия, докладва за протокол за лечение на тазовия пояс за засягане на пудендален нерв. Те имаха добър успех с малка група пациенти, използващи външно задвижвани техники за мобилизиране на сакро-илиачните стави, намалявайки напрежението на сакротуберозните и сакроспинозните връзки. Това е неинвазивен подход, който трябва да се обмисли, преди да се предприемат по-агресивни подходи. [20] .

Самоуправление на пациента: Пациентът трябва да използва възглавница (поничка или С-образна форма), която подпомага седалищните бучки, за да повдигне тазовото дъно от седалката. Тази опора намалява натиска върху мускулите на тазовото дъно и пудендалния нерв. Избягване на пози или движения, които предизвикват болка.

Упражнения:които отпускат напрегнатия пудендален нерв и ще осигурят временно облекчение са:

  • Мостове с широки крака.
  • Изправени назад повдигащи крака.
  • Отстраняване и удължаване на бедрената кост.
  • Удължение на тазобедрената става в четворно положение.
  • Поза Кобра.
  • Арх гръб.

Ефикасността на специфични упражнения или йога асани при справяне с хронична пудендална невралгия е неизследвана област, която изисква изследвания.

Диференциална диагноза

  • Неутрални по пол патологии: Tarlov кисти, Coccygodynia, хронична тазова болка (CPP), ишиас, персистиращо нарушение на гениталната възбуда (PGAD).
  • При мъжете: Абактериален хроничен простатит, простатодиния, идиопатична прокталгия.
  • При жени: Вулводиния, хронична тазова болка, ендометриоза, вагинизъм.

Прогноза

PN оказва значително влияние върху качеството на живот, но не оказва влияние върху продължителността на живота. Много страдащи съобщават на медицински форуми и групи за подкрепа на общността, че са претърпели депресия и неумолим дискомфорт поради PN, който постепенно намалява при правилна диагностика и лечение.

Обобщение

Пудендалната невралгия е болезнено невропатично състояние, включващо дерматома на пудендалния нерв. Трябва да се подозира при пациенти, оплакващи се от пареща болка в клитора/пениса, вулвата/скротума, перинеума и ректума. Болката е по-силна при седене и се облекчава или подобрява чрез изправяне. Началото обикновено е непосредствено след вагинална операция, травма на таза или раждане. Критериите на Нант се използват за диагностика на пудендална невралгия. CT направляваните пудендални нервни блокове са по-точни от трансвагиналните инжекции за диагностика. Първоначалните терапии включват свеждане до минимум на дейности, които влошават болката и лекарствата за болка. Физикална терапия и инжекции с ботокс се използват при пациенти, идентифицирани с миалгия с напрежение в тазовото дъно. Когато консервативното лечение се провали, се извършват хирургична декомпресия или методи за блокиране на болката. Знанията и най-добрите практики в тази област се променят бързо; следователно се очакват промени в протоколите за диагностика и лечение [21] .