от Педро П. Танака, д-р, и д-р Джей Б. Бродски

bariatric

И двамата от Катедрата по анестезия, Медицински център на Станфордския университет, Станфорд, Калифорния.

ВЪВЕДЕНИЕ
Едно от последствията от световната епидемия от затлъстяване е, че всеки ден в операционните зали и центровете за амбулаторно лечение пациентите със затлъстяване присъстват за всички видове хирургични процедури. Много от същите опасения, които анестезиологичният екип има при обезболяване на болно затлъстял пациент за бариатрична процедура, са валидни и за тези други операции. Предизвикателството за управление на пациент със значителни медицински съпътстващи заболявания и потенциал за усложнения на дихателните пътища винаги е налице. Освен това много пациенти със затлъстяване имат обструктивна сънна апнея (OSA) и са изключително чувствителни към респираторните депресиращи ефекти на успокоителните, опиоидите и общите анестетици.

Увеличаването на теглото е значително свързано с дълбочината на поставяне на епидурална във всички епидурални места (лумбална, долна и горна част на гръдния кош) и с всички подходи (средна линия, парамедиан). След поставянето на епидуралния катетър, обикновено с пациента в седнало положение, и след като катетърът е здраво фиксиран към кожата, позицията на катетъра може да се промени и действително да бъде изтеглена от епидуралното пространство по време на повторно позициониране в страничния декубитус или в легнало положение. Степента на движение на катетъра е най-голяма при пациенти със затлъстяване. Мулти-ориентираните епидурални катетри трябва да бъдат поставени на минимум 4 cm в епидуралното пространство при пациенти със затлъстяване, тъй като неразпознатата миграция на катетър с промяна на позицията може да доведе до загуба на анестетик и неадекватен блок. [9]

Честотата на усложнения с епидурална анестезия се увеличава с увеличаване на теглото. Например, неволната епидурална венозна пункция по време на поставянето се появява по-често при затлъстели родилки и това води до по-висока честота на множество пункции. [10]

В ретроспективно проучване на главоболие след дурална пункция при болни със затлъстяване родилки, които са имали „мокро потупване“ по време на епидурално поставяне, пациентите със затлъстяване са имали 24% честота на главоболие в сравнение с 45% честота при пациенти със затлъстяване. По-малкото главоболие при затлъстели родилки може да се обясни с повишения им коремен панникулус, който повишава коремното налягане и забавя изтичането на цереброспинална течност (CSF). [11] Пациентите със затлъстяване също могат да бъдат по-малко активни постоперативно, така че симптомите на главоболие след дурална пункция може да са били маскирани. Ултрасонографията (US) се използва за улесняване на поставянето на епидурална игла при болни със затлъстяване за лечение на болка и за подобряване на епидуралното ръководство при пациенти със затлъстяване акушерство. [12]

Както при епидуралната анестезия, затлъстяването е фактор, влияещ върху спиналната анестезия. Затлъстели бременни пациенти със спинална анестезия с ниски дози хипербарен бупивакаин (7,5–10 mg) са имали по-високи сензорни блокове в сравнение с пациенти със затлъстяване. [13] По същия начин, пациентите, подложени на урологични процедури, получаващи 4 ml изобарен 0,5% бупивакаин в пространството L3-L4, демонстрират положителна корелация между височината на блокадата и затлъстяването. Други доклади корелират затлъстяването и по-високото разпространение на цефалада на сензорния блок със спинална анестезия. [14–15]

При затлъстяване кухата вена се компресира от тежестта на коремното съдържимо. По едно време се предполагаше, че колатералната циркулация през разширените екстрадурални вени намалява обема на CSF. [16] Обемът на CSF е измерен при доброволци и наистина е установен по-малък обем на CSF при затлъстели лица. Въпреки това, ядрено-магнитен резонанс (MRI) демонстрира, че повишеното коремно налягане вероятно намалява обема на CSF чрез изместване на тъканта в гръбначния канал през междупрешленните отвори, а не чрез промяна на венозния обем. [17] Тъй като обемът на CSF е по-малък при пациенти със затлъстяване, общият обем на местната упойка, необходим за постигане на същата височина на нервна блокада, трябва да бъде по-малък, отколкото при пациенти с нормално тегло.

Едно проучване установи, че непрекъснатата гръбначна анестезия на болни със затлъстяване пациенти, подложени на вертикална лентова гастропластика, е безопасна интраоперативно и осигурява задоволителни условия в непосредствения следоперативен период. [18]

Оценката на леглото на САЩ в областта на лумбалната част на гръбначния стълб може да улесни извършването на спинална анестезия при пациенти със затлъстяване, особено ако не могат да бъдат идентифицирани ориентири или подходът, основан на ориентир, е бил неуспешен. [19] Флуороскопското изобразяване също се използва при изключително затлъстял пациент за идентифициране на съответните ориентири, за приближаване на разстоянието до интратекалното пространство и за потвърждаване на правилното положение на гръбначномозъчната игла, както е била напреднала. [20]

Докладите за усложнения на спиналната анестезия при пациенти със затлъстяване отново са ограничени до няколко случая или малки клинични серии. Например преходни неврологични симптоми, описани като болка в краката или седалището, се появяват по-често при затлъстели (ИТМ> 30 kg/m2), отколкото при пациенти с нормално тегло след спинална анестезия с лидокаин. [21] Колкото малко информация имаме за невраксиалните блокове при затлъстяване, има още по-малко данни за периферните нервни блокове в тази популация.

Едно голямо проучване разглежда 9 342 периферни нервни блока при 7160 пациенти, подложени на амбулаторна операция. Пациентите бяха поставени в четири групи в зависимост от техния ИТМ (35 kg/m2). За коригиране на риска авторите категоризират регионалните анестетични процедури в следните четири подгрупи, за да комбинират блокове със сходни характеристики: 1) центроневрални блокове; 2) периферни нервни блокове; 3) непрекъснати периферни нервни блокове; и 4) паравертебрални блокове. Всички периферни нервни блокове бяха извършени с помощта на техника на нервен стимулатор. Това проучване установи, че високият ИТМ представлява независим рисков фактор за блокиране на блока. [22]

Заключение
Обширен преглед на медицинската литература разкрива оскъдни изследвания на регионална анестезия и затлъстяване. Въпреки че можем да направим някои общи препоръки за регионална анестезия при пациенти със затлъстяване ("> Таблица 3), с толкова малко проучвания, които разглеждат тази тема, тези препоръки се основават на пристрастията на авторите. Ние настояваме анестезиолози и хирурзи, които рутинно управляват пациенти със затлъстяване с регионална анестезия техники за споделяне на опита си с другите.